Хуурамч нэхэмжлэлийн тухай хуулийн нэг хэсэг болох залилангийн гэмт хэргийг таслан зогсоохын тулд засгийн газар 72 цагийн дүрэм болон Medicare-г улам бүр анхаарч байна. Энэ дүрэм нь эмнэлгийн удирдлагуудын толгойны өвчин болж магадгүй учир нь нөхөн төлбөр авахаар тооцоо хийхдээ санамсаргүй байдлаар дүрэм зөрчихөд амархан байдаг.
72 цагийн дүрэм ба эмчилгээ
72 цагийн дүрэм нь Medicare-ийн ирээдүйн төлбөрийн системийн (PPS) нэг хэсэг юм. Эмнэлэгт хэвтэхээс өмнө 72 цагийн дотор хийгдсэн амбулаторийн оношилгоо болон бусад эмнэлгийн үйлчилгээг нэг дансанд нэгтгэх ёстой гэж журамд заасан байдаг. Дүрмийн өөр нэг хэлбэр нь хэвтэн эмчлүүлснээс хойш 72 цагийн дотор хийгдсэн амбулаторийн үйлчилгээг нэг нэхэмжлэлд тооцож, тусад нь биш хамтад нь төлөх ёстой.
72 цагийн журамд хамрагдсан оношлогооны үйлчилгээний жишээнд:
- Лабораторийн ажил
- Рентгенологи
- Цөмийн анагаах ухаан
- CT scan
- Мэдээ алдуулалт
- Зүрх судлал
- Остеопатик үйлчилгээ
- ЭКГ
- EEG
Холбоогүй оношилгооны үйлчилгээ багтсан болно
72 цагийн журмын хамгийн будлиантай талуудын нэг нь хамааралгүй амбулаторийн үйлчилгээг хэвтүүлэн эмчлэх хагалгааны хамт авч болно.
Жишээ нь нэг өвчтөн эмнэлгийн амбулаторид очиж хөлөндөө рентген зураг авахууллаа гэж бодъё. Тэр хөл нь өвдөж байгаа тул онош тавих шаардлагатай байна. Энэ нь бусад нэхэмжлэлээс тусад нь дангаараа тооцогдох юм шиг санагдаж байна. Гэсэн хэдий ч хэрэв ижил өвчтөн 72 цагийн дотор эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлэхээр төлөвлөж байсан бол мэс заслын хамт хөлний рентген зураг авдаг. Мэс засал нь түүний хөл дээр байх албагүй. Энэ нь зүрхний мэс засал гэх мэт огт хамааралгүй процедур байж болно. Энэ хувилбарын чухал хэсэг нь рентген зураг нь оношлогооны үйлчилгээ байсан.
Бусад үйлчилгээг оруулахгүй
" Оношлогооны үйлчилгээ" ба "бусад үйлчилгээ" -ийн ялгаа нь 72 цагийн дүрэм болон Medicare хэрхэн ажилладагийг ойлгох түлхүүр юм. Энэ хоёрын ялгааг харахын тулд өөр хувилбарыг харцгаая. Дээрхтэй ижил өвчтөн хөлөндөө үе мөчний үрэвсэлтэй болохыг олж мэдээд маргааш нь амбулаторийн төвд ирж физик эмчилгээ хийлгэдэг. Түүний хөлний физик эмчилгээ нь өмнө нь төлөвлөсөн зүрхний мэс засалтай холбоогүй тул физик эмчилгээг зүрхний мэс заслаас тусад нь төлж болно.
Гэхдээ энэ дүрэмд үл хамаарах зүйл бий. Хэрэв физик эмчилгээ нь түүний 72 цагийн дотор хийлгэсэн мэс засалтай холбоотой бол физик эмчилгээ нь хоорондоо холбоотой тул хэвтүүлэн эмчлэх мэс засалтай хамт ирдэг. Манай ижил өвчтөнийг жишээ болгон авч үзвэл мэс засал хийлгэсэн хөлөндөө эмчилгээ хийснээс хойш яаралтай хөлний хагалгаанд орсон тохиолдолд эмчилгээг багцалсан болно.
Албан хэрэг хөтлөлт
Төлбөрийг зөв боловсруулж (мөн төлсөн) эсэхийг шалгахын тулд эмнэлэг зохих бүртгэл хөтлөх ёстой. Энэ нь Medicare нь өвчтөн бүрийг Оношлогоотой холбоотой бүлэгт (DRG) ангилах боломжийг олгодог. Эмнэлгийн төлбөр бүр нь шаардлагыг хангахын тулд дараах мэдээллийг агуулсан байх ёстой:
- Оношлогоо (өвчтөн эмнэлэгт хэвтсэн гол шалтгаан)
- Хүндрэл ба хавсарсан өвчин (хоёрдогч оношлогоо)
- Гүйцэтгэсэн процедур
- Өвчтөний нас
- Хүйс
- Эмнэлгээс гарах байдал (энэ нь ердийн зүйл байсан уу эсвэл өвчтөн шилжүүлсэн гэх мэт?)
Дахиад мөрдөх
Таны харж байгаагаар Medicare-г андуурч хоёр дахин төлөх нь маш амархан. Хэрэв эмнэлэг ийм үйлдэл хийж байгаад баригдвал их хэмжээний торгууль ногдуулдаг. Хуульд нийцүүлэн ажиллахын тулд зарим эмнэлгүүд багцалсан байх ёстой тусдаа хуулийн төслийг тодорхойлоход туслах зорилгоор компьютерийн тусламжтай аудитын арга (CAATs) руу шилжиж байна.
